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20岁青年突然瘫痪,竟是因为这个!这个病例给所有医生敲响警钟! ...

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发表于 2019-9-2 16:36:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
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来源:最后一支多巴胺


深夜,我刚完成工作处理完一批病人,正准备为自己饥饿的身体补充一点能量。

赵大胆就用轮椅推着一位年轻人走到了诊室门口:“这个小伙突然双下肢乏力,先给他看看吧?”。




疲惫的我望着这位深夜被送进医院的年轻人,而一脸茫然的他此刻还没有意识到问题的严重性。

当然,此刻我同样也只是认为这最大可能只是各种原因导致的低钾血症。


“抬抬腿,看一看能不能动?”一开始的时候我轻视了他的病情。

之所以会轻视,正是因为自己的无知或者疏忽。

虽然这位年仅20岁穿着红色T恤和短裤的年轻人并没有多少痛苦的表情,但是从他的眼神中我能感受到些许恐慌和不安。

“根本动不了,还有一些麻木。”

站在一边的患者母亲说:“会不会和受凉有关?”。


原来患者在三天前曾出现过咳嗽发热,并且已于校医务室输液治疗,当天上午9点钟左右开始主诉下肢乏力麻木,但尚且能够行动。直到晚餐过后,患者双下肢乏力的症状逐渐明显,发展到难以动弹。

父母从外地赶到宿舍后才在午夜时分将其送往医院,母亲不停的唠叨:“宿舍空调开太低,肯定是受凉了!”。

在初步了解了情况之后,而我此时有三种可能浮现在了我的脑海之中:各种原因导致的低钾血症、格林巴利综合征、某些脊髓疾病。

其中最大可能就是各种原因引起的低钾血症,因为常见多发,再次便是格利巴利综合征,最后才是脊髓疾病。

事情的真相永远没有那么简单,病人自己提供的病史永远需要医生去甄别。

“先放进抢救室,监测生命体征。”如果真的是低钾血症导致的肌无力,那么也有可能会导致心律失常。

将患者搬运到病床上后,我再次进行了仔细的体格检查,发现除了双下肢肌力只有1级、浅感觉减退之外,包括脑膜刺激征、巴氏征等病理征在内的其余体格检查完全正常。

那么肌力1级是什么样的概念呢?

简单的说就是肌肉只能收缩,丝毫不能动弹,更加不用说抬起或者行走。

对于一位年轻20岁的年轻人来说,让人感到可怕的不仅是死亡,瘫痪同样会让人终生不安。

“最近有过明显的腹泻、出汗或者进食比较少吗?”我首先要排除的便是低钾血症,因为严重的低钾血症除了会让患者感到无力之外,还会致死。

钾离子是细胞内液中最主要的阳性离子,它的正常范围在3.5-5.5mmol/l之间,如果低于3.5mmol/l,便称之为低钾血症。

能够导致低钾血症的原因有很多,常见的有:腹泻、呕吐、出汗、腹膜透析等原因导致的排泄过多;吞咽困难、禁食等原因导致的摄入过少;长期使用排钾利尿剂;过量使用胰岛素;碱中毒和低钾性周期性麻痹是钾离子的内移等等。

低钾血症的临床表现根据血清钾离子的水平不同而不同,一般当血清钾离子低于3.0mmol/l时就会出现肢体的乏力,一般由双下肢开始,逐渐蔓延到双上肢,双侧对称。

当血清钾离子浓度低于2.5mmol/l时患者不仅有可能出现瘫痪、呼吸机麻痹、神志淡漠,还有可能出现恶性心律失常,甚至在短时间内死亡。

“不同的疾病在不同患者身上可能会有不同的表现,相似的临床症状在不同的患者身上也可能是不同的疾病!”这个看似浅显的道理却是我和赵大胆在许许多多血与泪的经验教训中总结出来的。

比如当天抢救室里便有一位大叔,他因为胸闷心悸30分钟被工友送进医院,查体除了心律不齐之外,包括肌力、肌张力、病理征在内的检查完全正常。

很快,这位大叔便出现了室速!经过积极的抢救后,患者转危为安,而导致患者出现恶性心律失常的根本原因正是数值仅为1.5mmo/l的低钾血症。

事实上患者在不适前已经连续在工地工作七个小时之久,而大量体液的丢失导致了严重的低钾血症。

奇怪的是,虽然血清钾离子浓度仅为1.5mmo/l,但是患者的肌力却几乎完全正常!

而这位双下肢肌力仅有1级的年轻人血清钾离子浓度却在正常范围之内,4.1mmo/l!

为了避免因为实验误差而导致的错误,我又特意查看了患者的动脉血气检查,而动脉血气检查中的钾离子浓度同样在正常范围之内。

也就是说,导致患者双下肢无力麻木的原因并不是低钾血症。

“他呼吸平稳,又没有甲状腺疾病病史,更加不可能是碱中毒和低钾性周期性麻痹。”赵大胆的话并没有错。

遇到诊断不明的疾病,一定要想到中毒的可能,这是急诊科医生永远需要谨记的条例。

“最近有没有吃过什么特别的东西,饭菜、饮酒、保健品之类的?”可惜患者依旧给出了否定的答案。

“最近半个月之内有没有过感冒发热、拉肚子的情况?”格林巴黎综合征也是必须要排除在内的疾病之一。

“最近几天有过低热,算不算?”患者三天前曾因咳嗽、低热在校医务室进行过诊治。

患者的母亲则再一次强调:“他们宿舍的空调开的很低,会不会是和受凉有关?”。

“这个关系可能不大,但是有一个叫做格林巴利综合征的疾病必须要排除。”我再次向患者和家属说明有那些疾病可能会出现这种情况。

格利巴利综合征有着一个非常拗口的名字,它的全称是:急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病。

事实上这是一种多因素诱发的以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞的炎性反应为特点的自身免疫性疾病。

从临床上来看,在这种急性起病的疾病中,大多数病人在发病前的一周到一个月之内有过呼吸道感染、胃肠道感染或者疫苗接种。

而这种疾病也会让患者出现从远端到近端、从下到上的对称性、进行性、迟缓性的肢体运动障碍!

如果患者症状典型的话,还会出现一系列的感觉障碍,比如:肢体远端的手套或者袜套样感觉,甚至会出现克氏征和颈强直。

那么,这位突然起病、双下肢肌力只有1级、血钾正常、有过呼吸道感染病史的年轻人,会是格利巴利综合征吗?

“目前高度怀疑格利巴利综合征,但是不能确诊,还需要进一步检查。”因为考虑到患者的病情比较复杂,所以我建议患者住院进一步治疗。

对于格利巴利综合征的诊断,除了病史和症状之外,还需要明确是否有脑脊液蛋白细胞分离现象、神经传导速度延长、波幅下降等情况。

而这些检查则不太可能短时间内在急诊抢救室完成,一般都是神经内科医生在病房里完成的工作。
               
   

很快我便把专科医生喊进了抢救室进行会诊:“要不,把他收进病房吧?”。 在听取了患者的病史和再一次体格检查后,会诊医生提出了自己的意见:“先把腰椎和胸椎CT做了,如果没有其它情况在收进病房吧?”。 听完他的话后我内心有着自己的意见:“这种可能性大吗?”。 “可是他根本没有任何外伤史,甚至没有剧烈运动的情况,有必要再急诊做这个检查吗?”虽然我也曾考虑到某些急性脊髓的问题,但我却认为这种可能性并不大。 “你仔细想想,最近有过外伤或者剧烈运动吗?”当着会诊医生的面,我再一次反复询问了患者的病史。 患者仔细的想了想,依旧没有回忆起有过外伤或者剧烈运动的情况。 “最近一直在期末考试,所以我基本上都是在图书馆自习。”患者很明确的给出了肯定的答复。 但是,会诊医生坚持要求先完善胸腰椎CT。 “就算你要考虑格利巴利综合征,也必须要排除其它能够导致软瘫的疾病,比如急性脊髓炎等,而且因为急诊所有的检查基本上都是正常的,所以我才要求去做胸腰椎CT检查。”神经内科医生突然露出了诡异的笑容。
那么,导致这位年轻人在短时间内突然瘫痪的疾病到底是什么呢?
前来会诊的专科医生,是一位40岁的老男人。 他一边玩弄着自己的叩诊锤一边侃侃而谈:“这个人的病史特点是:1、青年男性,既往没有任何特殊病史。2、以进行性腰部以下麻木乏力1天入院。3、起病急、进展快,近期有呼吸道感染症状。4、现在体格检查有腰部束带感、小便障碍、脐平面以下深浅感觉均出现障碍,腱反射正常,双侧病理征阳性。5、检查结果:血常规、电解质、血气分析、肾功能均正常。所以,目前低钾血症肯定不考虑。至于格林巴利综合征,虽然也有对称性迟缓性瘫痪,但是一般会有四肢末端手套袜套样痛觉感觉减退,而且会有腱反射消失或者减退。所以,这个年轻人虽然是格林巴利综合征不能排除,但是我个人觉得可能性比较小,所以还是先排除一下脊髓的问题吧。”
“你的意思是说,要排除脊髓出血、脊柱结核、脊柱转移性肿瘤这些疾病?可是患者才20岁,有可能吗?”虽然他说的很有道理,但我总觉得有些不甘,我总觉得格林巴利综合征的可能性最大。 赵大胆好奇的对他说:“这么年轻要是以后不能动了,该怎么办?反正格林巴利不能完全排除,你就赶快把他收住院吧?” “好歹把CT做了再说,万一要是外科的病呢?”这个老男人总会一副不愠不火的模样。 急诊和病房永远都有着这样的矛盾:急诊医生在患者生命体征平稳后能够尽快住院,病房医生希望患者在急诊便能够得到控制病情和明确诊断。 甚至有时候,急诊医生和病房医生会因为收治病人的问题而面红耳赤。 但是,事实证明这个老男人是正确的! 因为这位年仅20岁没有任何外伤、没有腰背痛症状的年轻人身上果然另有玄机,胸椎CT提示着:T7-10椎体节段脊髓内占位伴出血可能,建议进一步增强检查。 我和这个老男人趴在电脑前仔细研究着小伙子的片子,赵大胆站在身后惊呼道:“这么年轻,就可能是肿瘤吗?”。  此时,我想当然认为的格林巴利综合征已经可以排除了,因为患者的胸椎明显存在着不一般的问题,最起码这种问题在急诊内科是少见的。
凌晨时分,外科医生陆陆续续被我请进了急诊。
前来会诊的外科医生很快便给出了建设性的意见:“考虑患者发病急,进展快,双下肢肌力快速下降,脊髓检查不能排除占位、出血的可能,建议急诊下行全麻胸椎病损切除术。” 患者安静的躺在病床上,没有任何反应,或许这位年轻人已经被突来的疾病吓懵了。 他的父母进展的不断追问外科医生:“怎么会这样呢?昨天还好好的,今天就要急诊手术?会不会有什么风险?”。 每一个正常人的都可以理解患者父母的心情,毕竟在他们的眼中,年轻20岁的孩子昨天还能够行动自如,而现在不仅突然瘫痪在床,而且医生还拿着病重通知单告诉他们:现在要急诊手术! 不幸的是,这位昨天还在图书馆里学习的年轻人即将面临让每一个人都会焦虑不安的全麻手术。 幸运的是,在神经外科医生的沟通下,父母终于同意了急诊手术的建议。 很快这位年轻人便躺在了手术台上,并且完成了胸椎弓根钉固定+椎板减压+椎管内病变切除术”。 几天后的深夜,我再次翻看这位患者的病历资料,终于发现了导致患者突然瘫痪的根本原因:术后病理提示海绵状血管瘤! 脊柱海绵状血管瘤是脊柱血管瘤中最常见的一种,它的本质是血管畸形,根据组织学分型,还有其它两类:毛细血管性血管瘤、静脉性血管瘤。 根据它的部位分型,又可以分为硬膜外血管瘤、硬膜内血管瘤和椎体血管瘤。 脊柱血管瘤要占到全部血管瘤的14%左右,多见于胸椎。
事实上,海绵状血管瘤可以发生在整个中枢神经系统,也可以但是或者同时出现在脊柱、骨盆、肝脏等器官中。
                              
这位20岁的年轻患者在手术后又经过了几个月的康复治疗,虽然几经波折,但最终痊愈出院。 因为我只是急诊内科的搬运工医生,对于脊柱血管瘤的了解并不多,甚至在遇见这个年轻人之前已经很多年都没有听到过脊柱血管瘤这个名词,所以我并不会在这里介绍太多的关于该病的知识。 用赵大胆的话说:“言多必失,既然不懂,就不要瞎吵吵!”。 但是,对于医务人员来说通过这个病例我们也应该吸取教训:

1、对于突然肌无力的患者,除了低钾血症、格林巴利氏综合征、中毒等常见原因之外,还应想到急性脊髓炎、脊柱血管瘤等脊柱相关性疾病的可能。
2、诊断过程中切记想当然的天真,多会诊总是不会错的。 而对于普通群众来说,也应该了解到:如果突然出现双侧肢体的麻木、乏力,特别是首次发作,没有甲亢病史、没有中毒、没有外伤、没有剧烈呕吐腹泻,一定要考虑到脊柱疾病的可能。 当然如果你的医生没有考虑到这一点:你也可以提醒他!
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